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DE LA STRUCTURE

RECEPISSE DE CONSENTEMENT 
POUR LE TRAITEMENT DE DONNEES PERSONNELLES 

1.	Cadre réglementaire de la collecte	
La présente collecte est poursuivie conformément à ………………….(Références récépissé de déclaration ou d'autorisation)……………….portant (énoncé du récépissé ou de l'autorisation donnée par l’APDP). (lien sur le site de l'APDP)	
2.	Données collectées	
Les données collectées sont : 
1.	………………………………………………………………………………..
2.	………………………………………………………………………………..
3.	………………………………………………………………………………..
Ces données sont collectées et sont utilisées avec votre consentement et conformément à la loi n° 2017-20 du 20 avril 2018 portant code du numérique en République du Bénin telle que modifiée par la loi 2020-35 du 06 janvier 2021.	
3.	Finalités et utilisation	
La finalité de la collecte est : 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
4.	Communication des données	
Vos données sont communiquées à :
1.	……………………………………………………………………….......................
2.	……………………………………………………………………….......................
3.	……………………………………………………………………….......................	
Moyen de communication des données :
☐	par tradition manuelle 
☐	grâce à un système électronique d’échange d’informations sécurisé 
☐	autres :…………………………………………………………………………	
Finalité de la communication des données :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
5.	Stockage, lieu et durée	
Vos données sont stockées :
☐	sous la forme de dossier papier
☐	sous la forme de dossier électronique	☐	au Bénin           auprès de ……………………
☐	à l’étranger           auprès de …………….	☐	pour la durée du traitement de votre dossier (…………)
☐	pour une durée de 10 ans maximum	
Après la durée ci-dessus mentionnée, vos données sont :
☐	Archivées
☐	Supprimées	
6.	Responsable du traitement	
Sous la responsabilité de ………………………………………………………………..
Contact téléphonique : ………………………………………………………………....
Adresse email : …………………………………………………………………………
qui prend toutes les mesures nécessaires pour assurer leur sécurité et respecter les obligations légales en matière de responsabilité. 
Le responsable du traitement  a le devoir de s’assurer que vos données sont traitées en toute sécurité et de vous avertir si la sécurité de vos données n’est pas respectée.	
7.	Vos droits	
a)	Vous avez le droit de donner ou de retirer votre consentement pour le traitement et la communication de vos données. Il est possible cependant en cas de retrait que l’on ne puisse pas retirer toutes les informations, notamment celles qui ont été utilisées ;
b)	Vous avez le droit d’être informé sur les fins auxquelles vos données seront traitées et sur les personnes qui auront accès à vos données ;
c)	Vous avez le droit de recevoir toutes les informations vous concernant qui sont enregistrées sous un format portable et lisible et de demander des corrections et rectifications, si certaines informations ne sont pas correctes ;
d)	Vous avez le droit de vous opposer à tout moment pour des motifs légitimes, à ce que les données à caractère personnel vous concernant fassent l’objet d’un traitement ;
e)	Vous avez le droit d’exiger que soient selon les cas et dans les meilleurs délais rectifiées, complétées, mise à jour, verrouillées, ou supprimées les données à caractère personnel vous concernant, qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées, non pertinentes ou dont la collecte et l’utilisation, la conservation ou la communication est interdite ;
f)	Vous avez le droit de demander l’effacement d’une information mise en ligne vous concernant ;
g)	Vous avez le droit d’interroger nos services chargés de la mise en œuvre des traitements automatisés dont la liste est affichée, en vue de savoir si ces traitements portent sur des informations nominatives vous concernant et d’en obtenir communication.

(Décrire le processus de gestion des réclamations des personnes concernées pour leurs données personnelles : forme, modalités, délais, recours…)	
8.	Plaintes	
Si vous vous inquiétez quant à la manière dont vos données sont traitées, vous pouvez contacter votre avocat ou l'Autorité de Protection des Données à caractère Personnel (APDP) :
•	par téléphone au : +229 69 55 00 00 
•	par mail à l’adresse : contact@apdp.bj	
9.	Lu et approuvé	
Nom et Prénom du représentant légal :
……………………………
[adresse postale]
[téléphone]
[e-mail]
Signature et cachet …………………
Date ………………………………	Nom et Prénom : ………………………………………
Signature : …….……………………
Date : …………………………………….