FORMULAIRE DE SIGNALEMENT 

Le présent signalement a pour objet d'informer l'Autorité de Protection des Données à caractère Personnel d'une violation relative à des données personnelles.  Veuillez le remplir de manière exhaustive et l'adresser comme suit : 
	Adresse électronique : contact@apdp.bj
	Adresse physique : Rue 6.076 Immeuble El Marzouk Joël
           Adresse postale : 01 BP  04837 Cotonou

1.	Identification
Je soussigné	
☐ Madame                              ☐ Monsieur   	
Nom de famille (ou de naissance) :	
Prénoms :	
Adresse :	
Quartier/lieu dit :	Arrondissement :	
Commune :	Pays :	
Votre numéro de téléphone portable : +I___I___I___II___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I	Boite Postale :	
Adresse électronique  :                                                            	

2.	Types de violation	
☐  Mise en œuvre d’un traitement de données personnelles non autorisé
☐  Changement de finalité sans consentement
☐  Détournement de finalité
☐  Non-respect des conditions légales de prospection directe
☐  Transfert des données vers un état tiers ou une organisation internationale sans autorisation préalable (sauf cas de dispense) de l’APDP ou du Conseil des Ministres
☐  Absence de garantie d’un/des droits des personnes concernées (droit à l’information préalable - droit d’accès – droit d’opposition – droit de rectification ou de suppression – droit à l’oubli – droit à la portabilité des données etc.) par un responsable de traitement
☐  Conservation des données à caractère personnel au-delà de la durée prévue par la déclaration adressée à l’Autorité sauf si cette conservation est effectuée à des fins historiques, statistiques ou scientifiques
☐   Les données traitées régulièrement ont fait l’objet d'une violation (perte de disponibilité, d’intégrité ou de confidentialité de données personnelles, de manière accidentelle ou illicite).
☐  Refus de déférer aux réclamations relatives à vos droits
☐  Autres  (Préciser) :………………………………………………………………………………………	

3.	Information sur la violation	
3.1.	Auteur présumé	
Nom et Prénoms / Dénomination :
	
Ville :	Pays : 	
Contact :		
3.2.	Date, heure et lieu de la violation	
Date et heure de la violation elle-même (si connues, ou approximation) : ______:______	
Date et heure de constatation de la violation: ______:______	
Lieu de la violation:____________________________________________________	
3.3.	Résumé de l’incident à l’origine de la violation	
Description générale :

	

4.	Données à caractère personnel concernées (ex: nom, sexe, date de naissance, âge...)	

5.	Conséquences potentielles (impacts sur les données)	
Les données ont été, ou pourraient vraisemblablement être : 

☐... détenues, stockées ou utilisées sans consentement ou de manière illicite; 

☐... diffusées plus que nécessaire et avoir échappé à la maîtrise des personnes concernées (ex.: diffusion plus ou moins large, diffusion non désirée d’une photo sur Internet, perte de contrôle d’informations publiées un réseau social...); 

☐... corrélées avec d’autres informations relatives aux personnes concernées
(ex.: corrélation d’adresses de résidence et de données de géolocalisation en temps réel...); 

☐... exploitées à d’autres fins que celles prévues et/ou de manière injuste
(ex.: fins commerciales, usurpation d’identité, utilisation à l’encontre des personnes concernées...). 

☐... modifiées en des données invalides, qui ne seront pas utilisées de manière correcte, le traitement pouvant engendrer des erreurs, des dysfonctionnements, ou ne plus fournir le service attendu (ex.: altération du bon déroulement de démarches importantes...); 

☐... modifiées en d’autres données valides, de telle sorte que les traitements soient détournés (ex.: exploitation pour usurper des identités en changeant la relation entre l’identité des personnes et les données biométriques d’autres personnes...). 

☐... manquantes à des traitements qui ne peuvent plus du tout fournir le service attendu (ex.: ralentissement ou blocage de processus administratifs ou commerciaux, impossibilité de fournir des soins du fait de la disparition de dossiers médicaux, impossibilité pour des personnes concernées d’exercer leurs droits...); 

☐... manquantes à des traitements et générer des erreurs, des dysfonctionnements, ou fournir un service différent de celui attendu (ex.: certaines allergies ne sont plus signalées dans un dossier médical, certaines informations figurant dans des déclarations de revenus ont disparu, ce qui empêche le calcul du montant des impôts...).	

6.	Observations techniques	

7.	Pièces	
1………………………………………………………………………………………..
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